什么是“药对人错”？
“Right Drug, Wrong Patient”（药对人错）是指医护人员将正确的药物错误地给予了另一位患者。这种看似简单的失误，可能造成严重甚至致命的后果。
这类事件通常发生在医院、诊所或养老院等多人共处的医疗环境中，是全球公认的高风险医疗差错之一。
典型案例
- 某医院护士在未核对腕带的情况下，将胰岛素注射给非糖尿病患者，导致其低血糖昏迷。
- 两名同名患者住院期间，药师未确认病历号，将抗凝药发给了不需要该药的患者，引发内出血。
- 电子系统自动配药后，护理人员跳过“双人核对”步骤，直接给药，造成误服。
主要原因
- 身份核对缺失：未严格执行“至少两种身份识别方式”（如姓名+病历号）。
- 工作流程疏漏：交接班混乱、高峰期人手不足、疲劳作业。
- 技术依赖误区：过度依赖电子系统，忽视人工复核。
- 沟通不畅：医护之间、医患之间信息传递不清。
💡 世界卫生组织（WHO）指出： 全球每10名患者中就有1人在接受医疗照护时受到可预防的伤害，其中用药错误是最常见的类型之一。
如何预防？
对医护人员：
- 严格执行“三查七对”制度；
- 使用条码扫描或电子腕带进行双重验证；
- 建立“暂停-核对-执行”的安全文化。
对患者及家属：
- 主动告知自己的姓名和病历号；
- 询问所用药物名称及用途；
- 发现异常及时提出疑问。