什么是 “Right Drug, Wrong Patient”?
“Right Drug, Wrong Patient”(正确的药物,错误的患者)是医疗系统中一种典型的用药错误类型。它指的是医护人员将本应给患者A使用的正确药物,误给了患者B。
尽管药物本身选择无误,但由于给错了对象,仍可能导致严重甚至致命的后果。
常见原因
- 未严格执行“患者身份双核对”制度(如仅凭床号或姓名确认)
- 电子病历系统操作失误或界面设计不友好
- 工作繁忙、交接不清或沟通不畅
- 病房内患者姓名相似或床位临时调整
- 口头医嘱未复述确认
真实案例(匿名化处理)
某医院住院部,护士在给药前未扫描患者腕带,仅凭记忆将降压药给予了一位名字相近的糖尿病患者,导致其血压骤降,紧急抢救后脱离危险。
此类事件在全球医疗机构中均有报告,凸显流程规范的重要性。
如何预防?
- 严格执行“五对”原则:对姓名、对床号、对药物、对剂量、对时间(现代更强调使用腕带扫码进行双重身份验证)
- 推广电子医嘱与条码给药系统(BCMA)
- 加强医护培训与安全文化,鼓励无惩罚上报制度
- 患者参与:鼓励患者主动告知姓名、询问药物用途
延伸阅读
世界卫生组织(WHO)将“用药安全”列为全球患者安全挑战之一。中国《医疗质量安全核心制度》也明确要求落实查对制度。
了解更多:世界患者安全日 - WHO